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地域密着型サービス事業者等の申請・届出書類様式集
地域密着型サービス事業者等の申請・届出書類様式集
地域密着型サービスの指定及び指定更新に係る申請書等のデータを掲載します。
申請書等
（1）地域密着 第1号[Excelファイル／28KB]
（2）地域密着 第2号の2[Excelファイル／21KB]
（3）地域密着 第2号[Excelファイル／12KB]
（4）地域密着 第3号[Excelファイル／13KB]
（5）地域密着 第4号[Excelファイル／11KB]
（6）地域密着 第5号[Excelファイル／21KB]
（7）地域密着 第6号[Excelファイル／11KB]
指定及び指定更新申請書に合わせて、それぞれの事業所に応じた下記の付表及び必要書類も添付してください。
（1） 地域密着 付表1[Excelファイル／45KB]
（2） 地域密着 付表2-1[Excelファイル／59KB]
（3） 地域密着 付表2-2[Excelファイル／63KB]
（4） 地域密着 付表3[Excelファイル／62KB]
（5） 地域密着 付表4[Excelファイル／45KB]
（6） 地域密着 付表5[Excelファイル／48KB]
（7） 地域密着 付表6[Excelファイル／54KB]
（8） 地域密着 付表7[Excelファイル／37KB]
（9） 地域密着 付表8[Excelファイル／62KB]
（10）地域密着 付表9[Excelファイル／53KB]
（11）地域密着 付表10[Excelファイル／37KB]
（12）地域密着 付表11[Excelファイル／36KB]
参考様式
- 2-3_1_（参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類（地密・ケアマネ）[Excelファイル／15KB]
- 2-3_2_（参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ）[Excelファイル／24KB]
- 2-3_3_（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ）[Excelファイル／16KB]
- 2-3_参考1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護[Excelファイル／177KB]
- 2-3_参考1_02_勤務表_認知症対応型通所介護[Excelファイル／305KB]
- 2-3_参考1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／218KB]
- 2-3_参考1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護[Excelファイル／218KB]
- 2-3_参考1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護[Excelファイル／197KB]
- 2-3_参考1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Excelファイル／321KB]
- 2-3_参考1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[Excelファイル／190KB]
- 2-3_参考1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／219KB]
- 2-3_参考1_09_勤務表_地域密着型通所介護[Excelファイル／305KB]
- 2-3_参考1_10_勤務表_療養通所介護[Excelファイル／291KB]
- 2-3_参考1_11_勤務表_居宅介護支援[Excelファイル／103KB]
- 2-3_参考1_12_勤務表_汎用[Excelファイル／137KB]
- 2-3_参考2_管理者経歴書[Excelファイル／17KB]
- 2-3_参考3_平面図[Excelファイル／12KB]
- 2-3_参考4_設備等一覧表[Excelファイル／13KB]
- 2-3_参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／11KB]
- 2-3_参考6_誓約書[Excelファイル／21KB]
- 2-3_参考7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Excelファイル／11KB]
