様式第１号（第７条関係）

整理

番号		
	
                        水洗便所等改造融資あっせん申込書

                                                  令和    年      月      日
    穴水町長  吉　村　光　輝　　様
                                              住    所
                                              氏    名
                                              電話番号
    次のとおり、水洗便所等改造融資あっせん及び融資利子の補給を受けたいので申し
  込みします。	
		
職業及び勤務先			
		
設置場所（住所

と異なる場所）			
		
工事見積額	
                      円	
申込額	
                      万円		

指定業者名	
住所又は所在地

氏名又は名称		
		
融資あっせん

希望金融機関名		
口座名義人			
				
口座番号	
普・当		

建物所有者の同
意（借家の場合
のみ）	
申込者が便所等の改造をすることを承諾します。

                住所
  建物所有者
                氏名		

 町税等の調査

 について同意	
   水洗便所等改造資金の融資あっせんに関し、申込者の町税等の納付
 状況及び町民税の前年度課税標準額について、当該担当職員が調査し
 ても異議の申し立てはしません。
   ※滞納の有・無
   ※課税標準額 　　　  □７００万円以上  □７００万円未満 

    令和   年      月      日

   穴水町長  吉　村　光　輝　　様

                                申込者	

  様式第２号（第７条関係）

整理

番号		
	
                        水洗便所等改造助成金交付申込書

                                                  令和    年      月      日
    穴水町長  吉　村　光　輝　　様
                                              住    所
                                              氏    名
                                              電話番号
    次のとおり、水洗便所等改造助成金の交付を受けたいので申し込みします。	
		
職業及び勤務先			
		
設置場所（住所
と異なる場所）			
		
工事見積額	
                      円	
申込額	
                      万円		
		
助成の適用種類	
    １  自費      ２  生活保護      ３  非課税		

指定業者名	
住所又は所在地

氏名又は名称		
		
助成金を振込む

金融機関名		
口座名義人			
				
口座番号	
普・当		

建物所有者の同
意（借家の場合
のみ）	
申込者が便所等の改造をすることを承諾します。

                住所
  建物所有者
                氏名		

 町税等の調査

 について同意	
  水洗便所等改造助成金の交付に関し、申込者の町税等の納付状況及び町民税の課税状況並びに生活保護の有無について、当該担当職員が調査しても異議の申し立てはしません。
 ※滞納の有・無  ※生活保護の有・無   ※非課税の有・無

    令和   年      月      日

   穴水町長  吉　村　光　輝　　様

                                申込者	

  様式第５号（第９条関係）

融資(助成)

番      号		
	
                      水洗便所等改造工事完了延期申請書

                                                  令和    年      月      日
    穴水町長  吉　村　光　輝　　様
                                              住    所
                                              氏    名
                                              電話番号

    次のとおり工事の完了を延期したいので申請します。	
		
工事着手年月日	
            令和    年      月      日		
		
当初工事完了予定年月日	
            令和    年      月      日		
		
工事完了変更年月日	
            令和    年      月      日		

工事完了延期理由			

  様式第８号（第１２条関係）

融資(助成)

番      号		
	
            水洗便所等改造資金融資あっせん（助成金交付）申込変更届

                                                令和      年      月      日

    穴水町長  吉　村　光　輝　　様

                                            申込者
                                              住    所
                                              氏    名

                                                          申込者  住所
    次のとおり水洗便所等改造資金融資あっせん（助成金交付）      の    を変更し
                                                          借受人  氏名
  たいのでお届けします。	
		
記載事項	
        住  所          氏  名		

変更前			

変更後			

  様式第９号（第１２条関係）

    水洗便所等改造資金融資あっせん（助成金交付）申込者強制執行・破産宣告届

                                                令和      年      月      日

    穴水町長  吉　村　光　輝　　様

                                              住    所
                                              氏    名
                                              電話番号

              申込者  強制執行
    次のとおり      が        を受けたのでお届けします。
              借受人  破産宣告	
	
強制執行
            年月日
破産宣告	

          令和        年      月      日		

  適            用			

  様式第１０号（第１２条関係）

              水洗便所等改造に係る建物譲渡・転貸・設備取り壊し届

                                                  令和    年      月      日

    穴水町長  吉　村　光　輝　　様

                                              住    所
                                              氏    名
                                              電話番号

    次のとおり建物を譲渡・転貸・設備を取り壊しするのでお届けします。	
	
譲渡・転貸
          年月日
取り壊し	

    令和      年      月      日		
	
譲渡又は転貸され

る者	
住  所			
		
氏  名			

設備を取りこわす

理            由